[별지 제5호 서식]
위 임 장(제28조제4항 관련)
위임받는 자	성명			전 화 번 호
	생년월일			정보주체와의 관계
	주소
위임자	성명			전화번호
	생년월일
	주소
『봉화군 CCTV 설치 및 통합관제센터 운영 규정』제28조 제4항에 따라 (□ 존재확인, □ 열람)의 요구를 위의 자에게 위임합니다.
년 월 일
위임자			(서명 또는 인)
봉화군수		귀하
210mm×297mm[인쇄용지(특급) 34g/㎡]